Author: FastReport 3.0 http://www.fast-report.com
Last saved by: Администратор

Приложение № 5
к Приказу от_10.10.2018_______№_416____
Начальнику _____________________
от гр. ____________________________, 
дата рождения:____________________,
проживающего(ей) по адресу:________
__________________________________
документ, удостоверяющий личность: серия_______№____________________
Выдан____________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата)
СНИЛС: __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить компенсацию расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения в форме ЕДВ в соответствии с  Законом Челябинской области № 88-ЗО от 18.12.2014г "О компенсации расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения отдельным категориям граждан, работающих  и  проживающих в сельских населенных пунктах и рабочих поселках (поселках городского типа) Челябинской области".     
     К заявлению прилагаю следующие документы:
     1) _____________________________________________________________;
     2) _____________________________________________________________;
     3) _____________________________________________________________.

     Пользуется услугами местной телефонной связи: (да, нет) *

     Ежемесячную денежную выплату прошу предоставлять через: 
1)	Банк______________________________________________________________
                                                  (наименование банка)
на счет № _________________________________________________________
2)	Почту ____________________________________________________________
                                            (номер отделения почтовой связи)

«___»_________20___г. |
| (личная подпись)

Обязуюсь в течение месяца сообщить об обстоятельствах, влекущих прекращение либо изменение размера ежемесячной денежной выплаты (изменение места жительства (места пребывания), утрата права на получение ежемесячной денежной выплаты, расторжение договора об оказании услуг местной телефонной связи).
Настоящим заявлением выражаю свое согласие на обработку и передачу своих персональных данных, необходимых для назначения ежемесячной денежной выплаты, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г.   № 152-ФЗ "О персональных данных".

| (личная подпись)